卢建新医生的科普号

扶正解毒治疗肾癌肺转移体会肾细胞癌是最常见的泌尿外科肿瘤之一，约占成人恶性肿瘤的2％～3％。在我国的发病率约为4.5/10万，死亡率约为1.46/10万，且有逐年升高趋势[1]。已经严重危害了人们的健康。随着人们健康意识的不断增强，重视体检，早中期肾癌所占比例越来越高，手术是最有效的治疗方式，但对于转移性肾癌及不能手术的肾癌患者来说，靶向治疗是目前公认的最有效治疗方案。在现有靶向药物中。索拉菲尼和舒尼替尼是晚期转移性肾癌治疗的常用靶向药物，研究证明服用舒尼替尼的中位无进展生存期为14.2个月[1]。索拉菲尼的中位无进展生存期时间为9.6个月[1]。但是值得我们关注的是靶向药治疗引发的不良反应发生率比较高，例如手足综合征、口腔溃疡、血液不良反应、腹泻、乏力等[1]，部分患者因为不能耐受靶向药物的副反应，无法坚持用药，能够坚持用药的患者最终也都因对药物产生耐药，导致疾病进展，而令临床医生分外棘手。我在临床工作中治疗此类患者，通过分析患者的中医四诊表现，尝试应用健脾扶正解毒思路治疗肾癌术后肺多发转移病例，取得不错效果，下面着重从中医辨证治疗思路和临床典型病例两方面分析讨论。1 中医辨证论治思路分析下文所治2例典型病例，其核心处方如下：陈皮、党参、白术、茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等。组方时以扶正解毒立法，选择扶正解毒立法治疗晚期肾癌患者，是基于以下3个方面：1.1病因病机认识决定中医学从整体观出发，认为发病是机体病邪的损害与正气的抗损害之间的矛盾斗争，邪气是发病的重要条件，正气不足是发病的内在因素。正邪相搏，邪胜正负则发病。晚期肾癌患者，邪正交争日久，正虚邪进，正气虚损，阴阳失衡，脏腑功能失调，留滞客邪，痰凝毒聚，相互胶结，而癌瘤的生长又会进一步耗损正气，正不遏邪，又助长了癌瘤的发展。故正气亏虚是晚期肾癌的内在病因。脾主运化、升清、统血，肾癌患者服靶向药物，临床多见乏力、纳少及白细胞、血小板降低、等脾气亏虚之证，脾为后天之本，脾虚后天之精则无以化生，故先天之精也难以充养。因此，辨证论治，着重扶正健脾、调理脾胃功能可以获效，所谓扶正即是祛邪。1.2晚期肾癌患者的临床治疗特点决定患者正虚为主，加之癌肿扩散，彻底祛除癌瘤已是不可能。如果此阶段大动干戈，过于追求使用多种手段杀灭肿瘤反而容易对患者机体造成更大损耗及伤害。所以，调整治疗思路，采用扶正培本之法，尽量提高患者自身抵抗力，增进食欲，减轻患者临床不适症状，不过分强调对癌细胞的清除，追求与癌瘤相对和谐共生。1.3辨治心得结合患者多表现有乏力、纳少，甚至血白细胞降低等脾气亏虚表现，辨治从健脾益气入手。正如《慎斋遗书》说 “诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣……，治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。在跟随高荣林老师师承学习过程中，也见识了高老师通过调理脾胃法（以四君子汤加味）来扶正培本改善一些晚期肿瘤患者的临床症状，提高患者生活质量的实例，我尝试在临床采用调理脾胃治疗肾癌肺转移，自拟扶正解毒方为基本方化裁应用来体现，方中取四君子汤方作为扶正培本的基本方药，通过益气可以生血、生精。所谓“正气存内，邪不可干”，对于晚期肾癌患者术后出现肺多发转移，正气虚弱明显者，益气扶正培本扶正即是袪邪。随症化裁时加用陈皮、半夏以增强健脾燥湿，降气化痰之力，乃取六君子汤方义。结合患者的体质耐受情况，酌情选用清热解毒活血药物如夏枯草、白花蛇舌草、山慈菇、莪术。这些药物联合应用除了符合中医组方原则，现代药理研究也证实它们均有一定的抗肿瘤作用，临床实践确实收到一定效果。2 典型病例2.1 典型病例一赵某某，男，72岁，2012年5月15日初诊。简要病史：患者2008年11月26日于首都医科大学宣武医院行左肾癌根治术，术后病理：肾透明细胞癌，术后应用皮下注射甘乐能300万u，Qod治疗3月，未予其他治疗。2010年4月7日于北京大学第一医院复查胸部CT提示：两肺多发结节，较大者大小约0.7cm，结合病史考虑转移瘤。同期查腹部CT提示：左肾癌切除术后，局部未见复发及转移征象。于北大医院开始靶向药物治疗，服用索坦，50mg，每日一次，采取连续服药3周，停药1周的治疗方案，服药期间患者一度发生严重的手足皮肤反应和口腔炎症，严重时患者只能进流食，患者一直坚持用药，期间于北大医院定期查胸腹部CT监测病灶变化。2012年5月8日复查胸部CT提示：（对比本院2011年11月23日胸部CT）双肺多发结节，病灶数量增多、体积增大，较大者1.5cm×1.5cm×2.0cm，考虑转移瘤。遂停服索坦，共用药25个月。因患者想寻求进一步治疗，经人介绍来我处，当时患者乏力，纳可，便调，未诉其他明显不适，舌淡齿痕，苔薄白，脉沉细。投以党参10g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏9g，白术10g，半枝莲10g，山慈菇9g，白花蛇舌草15g，芦根20g，生姜5g，大枣5g。服药14剂无不适，守方服用3月。2012年8月7日，仍于北大医院复查胸部CT提示：（对比2012-5-7）双肺散在结节，大部分较前缩小，部分较前增大。继续守方化裁。2012年11月9日复查与（2012-8-6）对比：双肺多发小结节，部分结节较前增大，较大者位于左肺上叶上舌段，直径约0.9cm，继续守方化裁，患者无不适，2013年1月11日CT（与2012-11-8）对比：双肺多发转移灶，较前无明显变化。守方化裁。2013年5月7日（与2013年-1-10）对比：双肺多发转移灶，较前比较：左肺上叶上舌段及尖后段（直径约0.75cm）、右侧水平裂、右肺上叶后段结节灶较前缩小。余无明显变化。继续守方，2013年8月1日复查（与2013-5-6）对比：双肺多发转移灶，较前比较未见明显变化。守方。2014年2月18日复查（与2013-7-31）对比：双肺多发转移灶，较前未见明显变化。守方化裁。2014年7月11日复查（与2014-2-17）对比：双肺多发转移灶，较大者位于右肺上叶后段，直径约0.9cm，部分较前变小。守方化裁。2015年1月28日复查（与2014-7-11）对比：双肺多发转移灶，较前未见明显变化。目前患者生活如常，肝功能正常，患者肾癌根治术后肾功能维持于120umol/L上下，服中药治疗期间，检查肾功能无明显变化。每天坚持游泳1000米，每周服用中药5天。仍在随访治疗中。2.2 典型病例二褚某某，男，64岁。2013年8月9日初诊。简要病史：2012年10月10日北大医院行左肾癌根治术。术后病理：肾细胞癌，透明细胞型，可见颗粒细胞，G2，部分G3。2013年6月3日复查胸部CT：提示两肺多发小结节，较大位于右肺下叶外基底段，大小约7mm×4mm，考虑转移瘤。7月中旬尝试服用靶向药索坦50mg，每天一次，服药19天因严重的口腔溃疡不能进食和白细胞严重降低（WBC2.7×109/L）而被迫停药，转求中医治疗。初诊症见：乏力，大便不成形，日2-3次，纳可。舌淡齿痕，苔中黄浊，脉沉细。投以陈皮10g，党参10g，白术10g，茯苓15g，芡实10g，山慈菇9g，半枝莲15g，夏枯草15g，小蓟15g，山药15g，生姜5g，大枣5g。服药三周，饮食正常，大便成型，日一次，自觉乏力大减，血白细胞4.4x109/L，守方化裁。2013年12月5日，于北大医院复查胸部CT（与2013-6-3）对比：两肺多发结节，较前未见明显变化。继续守方化裁。2014年3月7复查CT（与2013-12-5）对比：两肺多发结节，无明显变化。守方化裁。2014年6月24日复查胸部CT与（2013-3-7）对比：两肺多发结节，未见明显变化。守方化裁。2014年9月29日复查胸片与（2014-6-24）对比：两肺多发结节，右肺上叶及下叶结节疑似增大。守方化裁。2014年12月26日复查CT提示：对比本院2014-09-29胸部CT：双肺多发小结节，未见明显变化。对比2013-12-5CT,双肺结节部分较前增大，增多。2015年3月20日复查胸部CT，（与2014-12-26）对比：双肺多发结节，右肺中叶内侧段结节、右肺下叶外基底段及左肺下叶前内基底段结节较前略增大，余大致同前。守方化裁。目前患者起居如常,无不适，肝功能正常，肾功能稳定。建议患者继续尝试靶向药物治疗，其惧怕药物副作用坚决拒绝，单纯服中药，仍在随访治疗中。3 小结 晚期肾癌患者的西医治疗办法不多，靶向药物治疗对部分患者在一段时间内有一定效果，但因费用昂贵或副作用较大，致使有相当多的患者放弃选择。临床实践证明，从中医辨证辨病入手，采用扶正解毒的思维立法治疗此类患者，对改善患者的生存质量是可以发挥一定的作用的，临床值得进一步研究。

扶正培本 与癌共生——谈谈对晚期前列腺癌患者的中医对策中国中医科学院广安门医院泌尿科 卢建新 前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，在美国的发病率已经成为第一位危害男性健康的肿瘤。在我国,随着人均寿命的延长、生活方式与饮食结构的改变以及前列腺特异性抗原筛查在临床广泛应用，前列腺癌的临床发病率有明显的上升趋势。由于本病组织浸润性强、易早期转移，临床确诊时许多患者已处于晚期,虽然大多数患者在治疗之初对内分泌疗法反应很明显，但经过中位时间14~30个月,几乎所有患者都将发展为激素非依赖前列腺癌，使病情进展，进而致命，目前现有的大多西医疗法无法取得进一步疗效。因此晚期前列腺癌患者的治疗成为临床医生面临的难题。目前，现代医学对于这方面的研究虽然较多，但成效仍不显著，副作用也比较大。中医药工作者应用中医药治疗各种晚期肿瘤，在长期的临床实践中摸索和积累了许多经验与共识，取得了一定疗效。其中有些经验值得我们借鉴用于治疗晚期前列腺癌患者。 关于对前列腺癌病因病机的认识：中医学从整体观出发,认为发病是机体病邪的损害与正气的抗损害之间的矛盾斗争,邪气是发病的重要条件,正气不足是发病的内在因素,正邪相搏,邪胜正负则发病。晚期前列腺癌患者，邪正交争日久，正虚邪进，正气虚损，阴阳失衡，脏腑功能失调,留滞客邪,痰凝毒聚,相互胶结,蕴郁成肿瘤,而癌瘤的生长又会进一步耗损正气,正不遏邪，又助长了癌瘤的发展。故正气亏虚是晚期前列腺癌的内在病因。可见，前列腺癌的发病过程，就是人体正气虚弱，邪气乘虚逐步侵袭的过程,如<<医宗必读>>所说“积之所成,正气不足,而后邪气踞之”。前列腺癌多发于老年男性，而肾精不足、肾气亏虚是老年男性的生理特征，由于临床前列腺癌确诊多属晚期，机体长时间遭受癌瘤侵袭，耗精伤血，损伤元气；当肿瘤侵犯膀胱或出现骨转移时会引起尿血、贫血等，使人体质更加虚弱，常出现气阴两虚的情况；尤其是前列腺癌患者经过手术打击及放、化疗处理后，折杀正气，大伤气阴。从脏腑定位看，晚期前列腺癌患者临床表现多由于累及脾肾二脏所致。老年男性年事已高，肾元亏虚，累及五脏阴阳不足；癌肿常出现骨转移，直接破坏肾主骨、肾主水的功能。脾主运化、升清、统血，前列腺癌患者多见乏力、纳少及白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白降低、便秘（初硬后软、甚至不成形）、下肢水肿等脾气亏虚之证，脾为后天之本,脾虚后天之精则无以化生，故先天之精也难以充养，因此，辨证论治，着重调理脾胃功能应为今后治疗晚期前列腺癌患者的主要中医手段之一。同时，考虑到晚期前列腺癌患者正虚为主，加之癌肿扩散，彻底祛除癌瘤已是不可能完成的任务，如果此阶段大动干戈，过于追求使用多种手段杀灭肿瘤反而容易对患者机体造成更大损耗及伤害，甚至致命，所以，调整治疗思路，采用扶正培本之法，尽量提高患者自身抵抗力，增进食欲，减轻患者临床不适症状，不过分强调对癌细胞的清除，追求与癌瘤相对和谐共生是比较现实的目标。而通过调理脾胃法来达到扶正培本的目的是可行的治疗途径，我们在临床采用这一思路诊疗，在维持西医常规治疗的情况下，结合晚期患者多表现出正气虚弱的症状，从调理脾胃入手改善患者生存质量，临床获得了不错的疗效。 究其理论基础，人以水谷为本，水谷精微是人体生命活动的物质基础，。中医认为，脾胃为后天之本，胃主受纳，脾主运化，脾升胃降，共同完成饮食的纳化和水谷精微的输布。《素问·经脉别论》记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”于是水精可以散布于肢体，五经并行于全身。气血在人体生命活动中具有重要作用，脾胃是生化气血之源泉。人体之气，靠脾胃化生。元气是人体生命活动的原动力，由先天之精化生而来，又依赖后天之精不断滋养补充，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。脾胃位于人体中焦，升清降浊，通达上下，为全身气机升降的枢纽，脾运宜健，胃纳宜和，脾胃之气，有升有降，才能有序调节全身气机的升降出入。脾胃为后天之本，居中焦以溉四旁，五脏六腑皆秉脾胃之气以生息。脾气生发，则肝气随之升发，肾水得以升腾。胃气下降，则肺气得以肃降，心火因而能够下交。因此，善治脾胃者可以通过调理脾胃调人之五脏。周慎斋曾言“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣。万物从土而生，亦从土而归，补肾不如补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。” 调理脾胃法，用于治疗晚期前列腺癌，我们的经验可以以四君子汤化裁应用来体现，脾为生化之源，五脏之本，四君子汤方作为扶正培本的基本方，通过益气可以生血、生精，也可固脱。所谓“正气存内，邪不可干”，对于晚期前列腺癌患者正气虚弱明显者，益气扶正培本即是袪邪。四君子汤益气之法可以化裁活用，层出不穷。如益气兼以散滞，用异功散（四君子汤加陈皮）;益气化痰，用六君子汤（四君子汤加陈皮、半夏），益气祛湿，用参苓白术散（四君子汤加扁豆、苡仁、山药、莲子、砂仁、桔梗）；气阴兼顾，用生脉散或增液汤合四君子汤，气血两亏，用归芍六君子汤，或八珍汤（四君子汤加四物汤）；心脾俱亏，主以归脾汤等等。在我接诊的晚期前列腺癌患者中，以上述思路指导选方遣药，对相当多的患者有效的减轻了便秘、水肿、食欲不振、乏力等不适症状，达到了部分提高生活质量的效果。同时，结合患者的体质耐受情况，可以适量酌加部分解毒抗癌药物，直接抑制肿瘤。但是，需要强调的是，外源性雄激素的补充对前列腺癌患者的病情会有明显促进作用，有些中药尤其是补肾阳的药物含有类似于雄激素样物质作用，在很多补肾中药的现代药理研究不甚明确的情况下，临床一定要慎用或不用补肾阳的药物，我临床就曾收治过一例晚期前列腺癌患者因为自认为中药无副作用，在病情原本十分稳定的情况下，自服补肾壮阳中药偏方治疗前列腺癌所致骨转移，结果导致睾酮水平异常显著增高，一个月的时间就使睾酮从去势水平激增到>1500ng/dl，前列腺特异性抗原较服药前急剧升高达80多倍，病情快速恶化，虽然经过停服所用中药，急诊手术去势切除睾丸等处理措施，睾酮水平于去势手术3周后才缓慢降至去势水平，且患者最终因为病情的剧烈变化导致多脏衰而致死。 既往的大量研究也已经证实，恶性肿瘤患者存在免疫功能低下的问题，应用中药扶正培本法则治疗确实可以部分提高患者的丘脑-垂体-肾上腺皮质功能，可以部分减轻放疗和化疗的副作用，保护骨髓造血功能。对于晚期前列腺癌患者，扶正培本中药虽不能根治肿瘤，但可以部分改善患者临床不适症状，提高生活质量，真正作到与癌瘤共生存。

泌尿系结石即尿石症是泌尿外科常见病，目前仍存在大多数患者的确切病因不十分清楚，发病率居高不下，疗后复发率较高，预防措施不令人满意等问题。随着现代科学技术的飞速发展 ，尿石症的治疗手段得到极大丰富，目前临床常用的方法有有排石法、溶石法、碎石法、取石法（包括微创内镜镜下取石、切开取石等）等。 中医药在治疗尿石症中占有重要地位，不仅为部分患者免除手术创伤，解除病痛，且具有简便有效、廉价、无损伤、易接受等特点，在临床尿石症的治疗中被广泛应用。中国中医科学院广安门医院泌尿科已有40余年中西医结合治疗尿石症的经验积累，相关课题研究也获得了国家科技进步三等奖。 中医称尿石症为“石淋”，“利湿通淋”是古人治疗本病的主要治则，但对较大结石在上尿路（肾、输尿管）滞留日久，发生炎症粘连甚至输尿管全层炎症或周围炎，并有不同程度的梗阻积水时，利湿通淋法难使结石移动，如加强利尿还会加重肾积水，危害肾功能。对此类病例的治疗以我科刘猷枋教授为代表的中西医结合学家确立了治石“化瘀软坚”治则，取得突破性进展，广安门医院泌尿外科应用化瘀尿石汤，明显提高了排石率，减少了手术率。 中西医结合治疗尿石症的研究工作，揭示某些中药方剂和中药具有溶解和预防草酸钙结石的作用，值得继续深入研究。我科运用化瘀尿石汤治疗上尿路较大结石，出现结石碎解排石或阴影逐渐缩小而消失者，占全部病例的16.7%，偏光显微镜观察经中药治疗而排石的结石薄片，见磷酸盐部分脱失、草酸钙晶体结构破碎、颗粒晶体变圆顿、表面生芽抑制现象，与对照组手术取石标本有显著差异。 体外冲击波碎石术在我国开展很快，但有对肾输尿管组织和功能的损伤，肾内肾周围血肿、血尿、发热、感染、残留结石、输尿管石街形成等并发症，在体外碎石的基础上同时应用化瘀理气、通淋排石等中医治则方药防治合并症是中西医结合的优势。 腔内微创手术是目前治疗尿石症的主要治疗手段，但是中医药在术后残石的排出以及减少并发症方面仍是不可缺少的辅助治疗方法。中医治疗能明显改善患者术后的主观症状，促进患肾功能改善或恢复正常，减少术后发热和输尿管狭窄等手术并发症，取得了满意的疗效。 由于体外冲击波碎石术治疗的不断成熟和微创技术的不断深入，泌尿系统结石的治疗已经不是一个很棘手的问题，临床上许多问题已经解决，但是又产生一些新的问题，加强中医药的协同治疗可显著提高疗效。 1．作为微创手术的协同治疗：微创手术是目前治疗尿石症的主要治疗手段，但是中医药在术后残石的排出以及减少并发症方面仍是不可缺少的辅助治疗方法。微创手术后伴有尿路损伤和微结石残留，中医中药可以在这个阶段发挥重要作用，中药对损伤的尿路黏膜有促进愈合作用，并可清除残留微结石，加速疾病痊愈，减少复发机会。 2．治疗结石性梗阻性肾损害：结石性梗阻性肾损害是临床常见但又多不被重视，实际上出现这种并发症对病人的影响很大，中医药在减轻肾积水防止肾损害方面有其优势，已有研究证实活血化瘀药如丹参、川芎等以及补肾药物如女贞子、菟丝子、补骨脂等对梗阻性肾损害有保护作用，我科化瘀降浊汤证实对大鼠梗阻性肾损害有明显保护与恢复作用。 3．在溶解结石方面进行探索：已有证据说明一些中药在溶解结石方面出现了可喜的苗头。 4．加强泌尿系结石的预防复发：泌尿系结石的复发是临床治疗上的难题，如何减少复发，应是今后研究的重点。中医药在预防结石复发方面有其经验和优势，今后应加强力量，在这方面进行更深入探索。 5．中医药在治疗和预防结石性尿路感染方面有优势。 我科在积极开展中医药防治尿石症的基础上，一直重视紧跟现代医学对尿石症的治疗进展，有近20年的体外冲击波碎石经验，并新更换了效能更佳的新一代碎石机。近年还添置了国际领先的瑞士三代碎石清石系统（EMS），对不适合保守治疗的患者，开展微创手术，如经皮肾取石术、经尿道输尿管镜碎石取石术，并进行结石分析，尽量明确病因，注重加强围手术期的中医药应用，实现排石、溶石、碎石、取石、防石，护肾一条龙系统治疗。 中医药在防治尿石症方面有其优势，然而，由于古人受当时哲学观认识水平的限制，中医对某些疾病的诊断和治疗，不可避免会有一定的主观和片面性。在现代科学飞速发展的今天，应用现代科学知识、技术和方法，促使中医现代化和中西医结合，形成和建立起具有我国特色的新医学体系。运用现代基础科学理论和研究方法，揭示中医理论内涵。运用现代科技手段与传统的中医药相结合防治尿石症，一定能在尿石症防治工作中有新的突破和进展。

在泌尿科门诊，我们经常会遇到一些女性患者特别不好意思的提到，因为用力咳嗽或是跑步跳绳时会出现不能控制的漏尿现象，严重者甚至需要佩戴尿不湿，明显影响生活质量，因羞于启齿，很多人不好意思就医，十分苦恼。我们作为泌尿科医生首先会想到，她们可能是存在压力性尿失禁，其实她们不了解尿失禁是女性常见病和高发病，目前据全球统计，患病率接近女性人群的50%，约一半为压力性尿失禁。什么是压力性尿失禁压力性尿失禁是指患者在打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。简单点说，就是不同于我们正常排尿时依赖于大脑命令膀胱的肌肉收缩和尿道肌肉松弛让尿液流出，压力性尿失禁患者是患者没有排尿意愿，膀胱的肌肉没有收缩同时尿道肌肉也没有主动松弛的情况下，因为外力挤压膀胱导致的膀胱压力超过了尿道的压力出现尿液从尿道不能控制的流出的情况。哪些因素可能引起压力性尿失禁（1）年龄： 随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。（2）生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生显著相关。生育的胎次越多尿失禁发生的机会越多；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大；大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。（3）盆腔脏器脱垂：压力性尿失禁和子宫阴道脱垂紧密相关，两者常伴随存在。（4）肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高。（5）种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关其他可能的相关因素有吸烟、便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等。如何根据症状简单判断压力性尿失禁的程度轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。如何治疗压力性尿失禁1. 盆底肌训练（提肛训练）盆底肌训练对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用十分肯定。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。要点是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长。有些同志可能觉得不好掌握操作要领，有一个简单地窍门告诉大家，就是反复体会正常排尿的过程中，有意识的控制尿流，停止排尿，只需记住停止排尿时的动作要领，在平常休息时进行收缩、松弛各间隔5秒一次的训练，每回20次，每天早中晚间隔开，多训练几回，只要能坚持住，多能收效。2.中医药治疗传统中医治疗本病，认为与脾肾不足有关，多采用补气、温肾、固涩为法。我在临床上通过治疗观察大量的患者发现，都是劳累或午后症状明显，认为本病多因中气下陷，脾胃气化不及影响到膀胱气化失司而发病，故强调恢复脾胃及相关脏腑气化功能是治疗关键。对于临床轻中度患者推荐可用的常用方如下：炙黄芪30克 党参10克 白术10克 陈皮10克 当归10克升麻5克 柴胡5克 覆盆子15克 桔梗10克 杏仁5克水煎服，日一剂，早晚分服，可以配合提肛训练使用。3.手术治疗经过专业泌尿外科医生系统检查诊治后，部分患者可能需要选择手术治疗。目前临床常用的是无张力尿道中段吊带术，短期疗效均在90%以上，优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。预防建议避免危险因素：根据尿失禁的常见危险因素，采取相应的预防措施。应评估个人生活习惯与尿失禁发生的可能相关关系，并据此减少对易感因素的接触机会。1. 推荐减肥：肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上。2.建议戒烟：有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险，虽然目前没有证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。3.适当注意锻炼身体，增强抵抗力，减少感冒咳嗽的机会。

男同志上了年纪，很多人会遇到令人难言的尴尬，排尿等待、夜间排尿次数增多、尿线变细、射尿无力甚至排尿不出需要插管导尿，大家会想是不是前列腺出了毛病？今天我们就来说说前列腺相关知识。前列腺增生为啥会引起排尿问题前列腺是男性最大的附属性腺，位于耻骨后下方，直肠前，尿道生殖膈上方的纤维肌性腺体，包绕前列腺段尿道，呈栗子状。正常大小为75px*62.5px*62.5px，重约20g。前列腺的主要功能是分泌前列腺液，供应精液中的某些成分，受雄激素控制，对生育非常重要。从男性生理构造上看，男性后尿道穿过前列腺，如果前列腺增生，就会导致后尿道延长、受压变形、狭窄导致尿道阻力增加，出现尿等待、尿无力等排尿期症状，以及尿频、夜尿次数增多等储尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于良性前列腺增生的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。就好比因为门不好打开，推门需要加大力量，持续长期的费力，最终导致推门的人筋疲力尽彻底无力推不开门了。前列腺增生的定义泌尿外科专业术语上称为良性前列腺增生，大家也俗称为前列腺肥大。按2014版中国泌尿外科疾病《良性前列腺增生诊断治疗指南》的定义：本病是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状为主的临床症状。之所以叫良性前列腺增生是多项研究证实本病为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，症状会随着患者的年龄增加而进行性加重，但本病与前列腺恶性肿瘤性质完全不同。哪些人会前列腺增生组织学上良性前列腺增生的发病率随年龄的增长而增加，男性通畅在四十岁开始发生组织学上的增生，到60岁时发病率大于50%，80岁时高达83%～100%。随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50％组织学诊断本病的男性会表现出中度到重度临床下尿路症状。不难得出结论，良性前列腺增生的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件，简单点说，本病是老年男性的专利。前列腺增生临床表现与诊断下尿路症状包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等；排尿期症状包括排尿踌躇、困难及间断排尿等；排尿后症状包括排尿不尽，尿后滴沥等。需要警惕的是，不仅仅良性前列腺增生会出现上述症状，前列腺癌、尿路感染、尿道狭窄、一些神经系统疾病、心血管系统、呼吸系统和肾功能不全等都可能引起这些症状，为防止误诊误治，所以出现相关症状一定不要自行处理，需要专业泌尿科医生根据症状，体检尤其是肛门指诊、影像学检查、抽血检测前列腺特异性抗原甚至尿动力学及内镜检查综合判断后才能提出诊断治疗意见。前列腺增生的治疗治疗的目的是为减轻症状，改善生活质量，延缓疾病进展以及预防并发症发生，可采取措施包括观察等待、药物保守治疗以及外科手术处理等。1.西药治疗：根据机理主要有两类：①α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。常见副作用是体位性低血压。②5-α还原酶抑制剂：适用于较大体积的前列腺增生患者，长期服用能缩小前列腺体积、改善排尿困难。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和／或血清前列腺特异性抗原（PSA）水平较高的患者治疗效果更好。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg／日，4周以上)能减少前列腺体积较大患者手术中的出血量。另外非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50％。2中药治疗：中医认为本病属于本虚标实，本虚是指患者年高，肺脾肾不足，尤其是肾气亏虚；标实是指增生的腺体形成淤血肿块压迫尿道，导致水湿停留，蕴而化热，强调肾虚血瘀湿热共同致病，治疗时讲究动态辨证，根据不同患者不同阶段肾虚湿热血瘀的侧重不同而选择相应的中药，攻补兼施，临床也有不错的疗效。外科治疗：针对症状已明显影响患者的生活质量者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科手术治疗。各种经尿道微创手术治疗良性前列腺增生现在临床上技术非常成熟。生活方式指导1.避免或减少咖啡因、酒精、辛辣刺激食物摄入，避免由此可能导致的尿频、尿急症状。2.心肾功能正常的患者，在保证每日水的摄入不少于1500ml的前提下，适当限制饮水量和时间，以方便社交。3.优化排尿习惯，排尿不尽症状者可以二次排尿。4.膀胱训练，不鼓励 过度憋尿，但对尿频症状明显者可以适当憋尿，增加膀胱容量和排尿间隔。5.生活规律，保持大便通畅。6.锻炼身体，增强抵抗力，同时保持心情舒畅，勿过度劳累，预防感冒等可诱发症状加重的因素。

谈谈外科血尿血尿是西医的名词，中医称为尿血，以小便中混有血液为临床特征。通常所说的尿血，一般指肉眼血尿而言。西医所说的血尿是指尿液中混有红细胞。在临床工作中，显微镜下每高倍视野红细胞的数量超过3个就被认为有一定的意义。血尿的颜色主要受混入尿中的血量影响，血多时，肉眼可见尿呈血色，因血量和出血的时间新旧的差异血尿的颜色由浅粉到深褐酱油色不等，大量出血时，尿中可形成血凝块。红色尿就一定是血尿吗正常尿液因为含有尿色素，故颜色呈淡黄色。尿液颜色变化与饮水量的多少影响浓度相关。服食有些食物（如甜菜、黑莓）、药物（如利福平、酚酞）及慢性铅和汞中毒者也可导致尿液颜色异常。另外各种原因引起的溶血导致的血红蛋白尿和创伤如地震后受挤伤的挤压综合征患者出现肌红蛋白尿，尿液也会变红。但这些并不是我们临床通常所说的血尿。临床医生通过简单的病史询问配合离心尿沉渣检验红细胞数量，可以轻松鉴别出来是不是真性血尿。对于女性患者，即便化验提示是确实的血尿，有经验的医生多会询问月经及检查女性生殖道情况，避免因经血或其他原因导致的生殖道出血污染尿液而误判为血尿。如何鉴别引起血尿的因素是内科病和外科病血尿一般反映存在肾或尿路疾病。内科原因导致的肾脏来源的血尿作尿液检查时常伴随管型尿或/和蛋白尿，可资鉴别的是，即使严重的外科疾病引起的尿路来源的血尿也不会使尿蛋白浓度达到100-300mg/dl。另外对离心尿液沉渣进行红细胞形态学检查，也会有助于确定血尿到底是内科还是外科来源。内科来源于肾小球疾病的红细胞通常80%以上为形态变化很大的异常形态红细胞，这是细胞通过肾小球基底膜受挤压和肾小管内渗透压梯度差引发红细胞裂变、变形所致。而所谓外科原因即来源于肾小管间质和尿路的红细胞都是圆形形态均一的。因为引发内科和外科血尿发生的疾病不一样，治疗必然也不一致，故血尿治疗的第一步就是要到医院就诊，医生们也只有通过检查分清内科原因还是外科原因，才能采取针对性的处理措施。外科血尿的特点泌尿外科医生遇到血尿的患者通常会询问以下几个问题来初步判断血尿的部位、性质、程度。1.血尿是肉眼所见还仅仅是尿液检查显微镜下所见：要知道1000毫升尿液中混入1毫升血，就能表现出肉眼可辨认的血尿，所以血尿需要重视，但也不必见到血尿就惊慌失措，只顾催着医生快速止血而忽视检查明确病因，需要强调的是，血尿颜色深浅与疾病的严重程度并不是完全一致。2、血尿出现的时间是在排尿之始、之末还是贯穿整个排尿过程：排尿过程中血尿出现的时间往往可以提示血尿的大致来源。一次排尿过程中如仅仅表现为排尿开始时有血，后逐渐转清亮，常提示尿道或者膀胱出口部位有病变。仅在排尿结束时出现的血尿，又叫终末血尿，提示病变可能在膀胱三角区、膀胱颈部或者前列腺部尿道。如果贯穿一次排尿全过程都是血尿，则提示血尿来源于肾、输尿管、膀胱的机会最大，可能需要进一步内镜检查明确。3、血尿是否伴随疼痛：当尿路发炎或有梗阻时，血尿可以同时伴有疼痛症状。若是膀胱炎，可以表现为血尿伴有尿痛、尿频、尿急。若是结石或其他原因引起的尿路急性梗阻，尿血的同时往往伴有患侧的腰腹痛。4、血尿是否伴有血块：有血块表明病灶局部出血量较大。如果血块如同蚯蚓状的血条，往往说明出血部位在肾脏，且出血量较大。5、血尿是否为无痛性血尿：这是泌尿外科大夫最重视的，往往是泌尿系统肿瘤的特点，而且这种血尿对患者有欺骗性，往往表现为间歇性，时发时止，血尿可不经治疗而自行消失，导致患者不引起重视而贻误诊治时机。6、血尿是否伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状：往往提示可能是尿路特异性或非特异性炎症，需要进一步检查。7、是否患有全身性疾病或应用抗凝血药物：血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜患者或是应用正在抗凝血药物的患者也可以发生血尿，但是这类病人的出血常常不局限于尿血，还会表现为其他部位如口、鼻、皮肤等部位。泌尿外科医生常用于血尿的检查手段1.尿沉渣常规检查明确血尿的有无，进一步红细胞形态学检查区分外科血尿还是内科血尿。2.若是考虑内科血尿可能需要进一步检查甚至需要行肾穿刺活检明确病理诊断以便指导制定治疗方案。3.若考虑外科血尿，对于B超未能发现双肾、输尿管、膀胱异常的患者，可能需进一步行泌尿系统造影、CT 或核磁检查，这些检查可以同时了解肾脏功能及肾脏血管情况。4.出血原因不明，尿脱落细胞学检查异常的，只要患者身体条件允许，一定进一步进行膀胱尿道镜检查，如考虑血尿来源于输尿管或肾脏，配合进行输尿管镜检查。这些内镜检查非常直观，不但可以直接发现出血部位甚至可以直接处理较小的病灶。几点注意事项1.不是尿色变红就一定是血尿，应该请专业医生检查鉴别。2.不是只有肾脏和尿路问题才会出现血尿，一定不可自作主张，应该请专业医生明确。3.出现血尿，尤其是无痛性全程肉眼血尿，不要以血尿不经治疗自行消失而忽视，一定要重视，要到正规医院泌尿科就诊，请医生帮助排除尿路肿瘤。4.对于有些经过系统检查仍不能确诊的血尿，也要积极对症治疗，同时必须密切观察复诊，相信随着医疗技术的不断进步及疾病自身的发展，最终都能水落石出。

【卢建新教授采访剪辑】https://mr.baidu.com/r/17hkl55hwJO?f=cp＆u=0522898d007a04b6

文章链接：http://www.cn-healthcare.com/pinglun/fangtan/2012-06-04/content_403096.html“中西医不应该打架而应该合作”——专访中国中医科学院广安门医院泌尿外科副主任、卢建新副主任医师文/中国健康界 王建秀导读：2012年5月，甘肃41名医务人员通过学习打通了任督二脉。甘肃卫生厅长刘维忠要求，各医院学习真气运行并临床运用。事件引起国内对中西医的大讨论。5月31日，中国政法大学法学院举办"打通任督二脉？--百年中医争议、问题与对策"论坛。中国中医科学院广安门医院泌尿外科副主任卢建新等7名专家及学者就中医之争、对策等问题进行了探讨。中国科学院何祚庥院士认为，由于中医不能量化，中医的理论核心是伪科学。卢建新教授认为，中医的效果在临床上是实实在在的，中西和西医之间更多的是合作而不是打架。中国中医科学院广安门医院心血管内科副主任医师付亚龙教授呼吁，要撇除门户偏见搁置“科学”说，以提高临床疗效为己任。记 者：鲁迅曾说，中医是有意或无意的骗子。甘肃卫生厅刘维忠带领医务人员打通任督二脉的事件引起很多人对中医的争论。作为中医从业人员，您如何看待中医的效果？卢建新：我仍在中医领域继续学习，在从业过程中，我越来越感受到中医这门学科的有效性。因为我们是一线医生，解决病人的实际问题对我们来说特别现实。而中医的效果，我们都能感受到。记者：就您的研究领域，您如何看待中西医的异与同？卢建新：我们从用药方面来看。中药应用和西药应用相同，都需要自身医学理论指导。比如：中医强调阴阳表里、寒热虚实，这些都是纲领性原则。比如中医会根据“寒者热之”的原则，来给寒性病患者开热性的药物。中医讲辨证、也讲辨病。不同的是，西医是按"什么药物治什么病"来用药的。从两种理念出发，评判中药的效果就不一样。比如：六味地黄丸可治疗430多种病，这毫不夸张。但假如说只要是这些病，六味地黄丸都可以治好，很可能哪个病都治不好。因为六味地黄丸对肾阴虚证有效，如果某个疾病是肾阴虚的症状，六味地黄丸是有效的；但如果不是肾阴虚证，则可能无效。所以中医用药的时候，不是按"治什么病"分，而是讲哪个阶段属于哪种证。但在这种细致性的操作上，中西医是有共性的。比如：西医同一种药给儿童和大人吃的剂量是不一样的。记者：您如何看待中医与西医的结合？临床上是如何操作的？卢建新：中医首先应当自强。其次，西医对中医的发展有促进作用。从专业分类上看，中医也有细化的专业，像心血管、呼吸、肾脏、泌尿外科等。另外，中医师增加了西医知识后，对治疗效果有促进作用。比如，前列腺癌在美国的发生率最高，晚期前列腺癌病人都要去除雄激素，进行化学阉割或手术阉割，使患者睾酮控制在去势水平。如果我们不了解这种知识，反而用一些含有类雄激素样作用的补肾阳的中药，病人的病情就可能明显加重。类似的例子很多，可见，中西医之间是互相帮助的，这是实实在在的。因此，我们要促进中西医之间的合作。有很多泌尿科的西医同道，他们给病人做手术后，也推荐用中药继续进行调理，经过治疗后，病人情况有进一步改善。因为确实目前西医还不能解决和解释所有的临床问题。所以，在很多情况下中西医不是在打架而是在合作。西医不断在进步，中医也要自强，与时俱进，讲继承也要讲发展。临床上，我们会根据自己的专业和知识，告诉病人应如何治疗。我们遇到过一些极端的病人，本身疾病是手术适应症，偏偏不吃西药，不接受手术，盲目认为中药无副作用，迷信神话中医药的疗效。我对病人说，目前中医对这种病不存在根治的可能，但西医通过手术完全是可能治愈的，所以推荐做手术。但如果没有相关中西医的专科知识的话，很可能提供的建议就不一样。记者：您认为有什么因素制约中医目前的发展？卢建新：我自己认为一个重要因素之一是评价体系。现在所有的医疗事故鉴定标准及专家都是西医方面的。假如我们不具备相关西医知识，一旦出现了医疗纠纷，西医专家鉴定可能会认为是违反原则的，但这就好比行政法专家处理的问题在做鉴定时找了国际法专家。其实，中医和西医其实精通不是同一个领域。记者：就刚才所说，您认为该如何完善评价体系？卢建新：评价标准其实是在慢慢完善的。尽管它被证实很科学、很有效，但相关标准是为西医量体裁衣的，如能考虑中医学科的特点更好。记者：您认为中医事业的发展需要哪些条件？卢建新：中医的发展一定要有政策的扶持。目前中医的收费相对较低，另外多数情况下中医的价值得不到体现。还有是人才问题，中医里鱼目混珠的情况现在也不少。如何从职业的角度培养更高层次的中医师是很重要的。国家目前也开始采取了一些政策，比如目前的中医师承教育，除了上中医药大学，国家再筛选出一些资深的老中医，再给他们配学生，这些学生都是有一定临床资历的医师，用像古代学徒的形式来培养更高级别的中医师。记者：您认为政策上应该给中医哪些支持？卢建新：我认为政府的监管力度应该加大，最深恶痛绝的就是媒体不负责任的打着中医名号的小广告，夸大其词，混淆视听。治不好的病，都说能治好，这些现象需要有人监管。记者：就任督二脉的问题看，您认为气功属于中医吗？卢建新：我们所学都是有局限性的，这个领域不属于我的范畴，无法做出专业的回答。不过，如果大家的视角融合一下、多找共性会更好。其实，对于临床医生而言，能实实在在的解决患者面临的临床实际问题是最重要的。